大承气汤

方剂介绍

【症状】（阳明病）脉迟，身上出汗，不恶寒，身重，短气，腹满而喘，蒸蒸发热，手足微汗。

【组成】大黄四两，用酒洗；厚朴半斤炙去皮；枳实五枚炙；芒硝三合

【用法】以上四味药，用水一斗，先加入厚朴、枳实煎煮至五升，去掉药渣，再加入大黄，煎煮成二升，去掉药渣，加入芒硝，然后放在小火上煮一、二开，分两次温服。服药后如果大便已通，停止再服剩余的药

【胡希恕】“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，这是阳明病的外证俱备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。

  “其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，(这是)古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。

  “腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。腹满而喘”(前面曾讲过讲过)实证类型:如果里头实的厉害，往上压迫横膈膜也喘、也满;那么(本条)这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再再壅，那么这两项结起来，也能使着腹满而喘。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”。

  所以古人文章净要笔管(讲求文字)嘛!一个“虽”字,这个“虽”字是个否定口气。

  “虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”那么这个情况，全是不可下的证候。

  到这块儿是一句(一个段落)。他暗示，假设阳明病脉迟恐怕其虚。要有这些证候的话，没实到家。我们前面讲了“系在太阴”(第187条、第278条)嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利;如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，方面小便数。(如果)体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉(其身必重)，说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。

  “有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个(有潮热)也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”，到时候发热叫“潮热”，(我认为)这错的。(本条)这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有(比方)，说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热(蒸蒸发热)，正说明“外已解，可攻里也”，这个时候可以议下。

  但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足溅然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。    “大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。那么大便硬有多种证候。“手足然汗出”这也是大便硬的一种证候。大便在里头，外证上的反映“手足然汗出”。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。

  （金匮要略方注）这一段好得很。“心下坚”是个实证，准拒按。其脉平，“三部脉皆平下利的脉一般说呢，要是没有心下坚，脉平，问题不大。心下坚而脉平，肯定是实。那么为什么“急下之”呢?这与吴又可《瘟疫论》是一样的。这个“下”不能再结实了。

  胃这个地方坚，它结实了，说明这个病了不起啊:一方面下，一方面结结者自结，下者自下。一方面泻肚，一方面胃里头凝固起来了，结实了，就是“胃家实”这种反应来了。这说明这个病来得相当猛，不加以急治，危险得很。所以我们治病，这个病最容易给人耽误。“心下坚”，不只是心下坚，也疼，拿手按它，更拒按。

  不是咱们现在说，大承气汤治痢疾，这是糟践人，你得辨证啊，这是一种(下利)。其脉平，心下坚，坚且痛，急下之，宜大承气汤。下利不应该结实，吴又可说是瘟疫，这个病厉害。这是边下、边结，一方面下、一方面结。这样则津液也快丧失，结实也太厉害。如果津液丧失到家了(殆尽)，人虚下来了，那结实就没办法(治疗)了，大承气汤没法用，那就坏了。所以病实人虚，下之也得死，不下更得死，这就把人耽误了，所以他搁个“急下”。

  还有，从脉上来看。“脉迟”，在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟，本来是个不及的脉，是为虚为寒，上边不是有“脉沉而迟”(下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热下利清谷者)吗?

  “脉沉而滑者”，脉迟与滑同时见，这个“迟”说明正是实，实到相当程度，它阻碍气机，脉不流畅，不那么快了，迟而滑，这是实。不可轻视，利不是要止的样子，“急下之，宜大承气汤”。

  这一段(脉反滑)与上面那一段(脉迟而滑)就差一个迟，脉也滑。“下利”，脉不应该滑，“反滑者”是里头实。“当有所去，下乃愈”，一攻就好'宜大承气汤”。

  为什么不说急下呢?它只是脉滑，还没到脉迟的程度，脉迟说明正有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个(脉迟而滑，急下之)实得比这个脉反滑)厉害，里头这个实已经阻碍气机了，所以脉也不那么流畅了，这得急下。

  底下这段(脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤)虽然滑，但是没有那种情况，也得下，但不是那么急。所以张仲景的辨证是极有分寸的。旁人在这里头搞(整理编撰仲景遗著)，搁的东西都那样(所增与附方值得我们高度警惕，恐非仲景之意)，你看头一章脏腑经络先后病，那个文章与他(张仲景)这个不一样，就是论脉论证也不一样，所以那一看就知道不是他(张仲景)的。五脏风寒积聚篇里头也有很多不是他的东西。所以这个书经过王叔和收集、整理一番，大概后来又散失了，不像《伤寒论》那样比较完整一些。这里后人附的东西也不少。这几段说得相当好。

  这是说休息痢了，下利本来已经好了，那么到某年某月某时，它又复发了.这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种事情也是常见的。咱们在临床上，遇到痢疾，一般都喜欢用乌梅这类酸敛东西，常常一开始就用这种收敛药。那么，利也好了，但是不久又反复了，这也是说明休息痢的一种。尤其热痢的开始，据我的观察没有补法，补法很少啊!都是该攻不攻，把病毒遗留到里头了，早晚都是祸。就是痢疾不再发，也能为其他的祸患。这段就是啊。

  他说“下利已瘥”，里头很含蓄，也有自己没治，患者他也就(自己)好了。再不，自己吃些烧鸡蛋之类，这都是一种补法，当时也好了。但是不久又复发。复发之后，要是不泻，一半时病也不好，这个依法当下，宜大承气汤。

  大承气汤我们也不必太迷信，不必非大承气汤不可，我们要看情形了。如果恶心、胸胁满，那大柴胡汤就行。那么要是即或没有柴胡证,(用)调胃承气汤啊，最常用的药之一，也有大黄、芒硝，但是没有厚朴、枳实，它不那么大胀大满。如果胀满得厉害，大承气汤是非用不可的;不那么胀满，用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可，但真正大实大满还得用的。

  这个书的证候总是不全，因为在《伤寒论》里头都有，所以在这儿就随便一说，休息痢当下，也是说用大承气汤(这是随便一说啊)。大承气汤证当然是大承气汤，没有大承气汤证，下之就可以的(不一定非得大承气汤)，就是随证而施了。大承气汤方在痉病里头，咱们已经讲了。

  （金匮要略加注）产后七八天的时候，没有表证，“无太阳证”，不是(所谓)产后受风的问题,“少腹坚痛”，这是瘀血的地方了，少腹这个地方按着硬而且痛得厉害“此恶露不尽”，这(句话说得对)没有问题。妇人产后血液、恶露不是正常的血，只要去净就好了，这是恶露，去而没尽，集成一种坚块在少腹的地方，又坚又痛。

  那么这个证候，什么样子呢?“不大便，烦躁发热”，切脉呢，比较实“微实”不是又微又实，微微实，实得也不太厉害。“再倍发热”，但是发热有一个定时。它这是倒装句，应该是“日晡时烦躁者，再倍发热”，它在日晡所的时候，发热加倍。它这是倒装句，古人的文章这样的很多，不要被原来句子的句读给弄糊涂了。它本来就烦躁发热，到这个日哺所的时候，就是日将落这是阳明病的一个证候，这个时候烦躁发热都加倍。“不食”，阳明篇讲得很多了，要是开始得阳明病，这里头有寒，又是有水了，中寒者不能食嘛，它里头有东西了也不能吃;真正是热，热实于里，它就大便干了，也不能食。这个不食，就是指后头这种，它里头有东西而吃不下去，一吃呢，就要说胡话，“食则谵语”，说胡话就是胃不和嘛。

  “至夜即愈”，这个辨证辨得多好啊，至夜即愈说明什么问题啊?这不是恶露自己在那个地方搞成郁热了。这个血证啊，你看热入血室，昼而安静，到夜间如见鬼状，瘀血证，郁热都在夜间，白天好;阳明病不是这样的，阳明病日晡所厉害，到夜间反倒好了。所以它说至夜即愈，它指的是再倍发热这个情况，它一到夜间就好了。这说明什么，这就是辨证，主要的热是在里，并不在血实，这底下有解释，干脆用大承气汤，不必搁其他的祛瘀药。什么道理呢?就是“热在里”，就由于里太热了，使得这恶露结而不行，“结在膀胱也它不是在膀胱这个部位先蕴热而结，它是由于里热，换言之由于阳明病，一吃大承气汤，阳明里热一解，这个血自行。这多好啊!“至夜即愈”不是废话，这就是得辨证。要记得:瘀热这种情况都是夜间多，而在白天(病情则)挺好，所以这书要前后看，你看热入血室它是白天好，夜间厉害。

  那这为什么用大承气汤呢?它是这么个道理:如果这恶露不尽在于恶露自为病，那我们用可下的(诸如)桃仁承气汤什么都行;不可下的用桂枝丸什么的也行啊，都可以祛恶露嘛。但是，它不是恶露自为病，纯粹受阳明里热的影响，导致恶露结而不行，这种情况用大承气汤就可以了。这个地方都挺好，辨证给人很多启示。

  那么到这儿把腹痛讲完了。还有一种恶露不尽的腹痛，这在产后是最常见的。对于恶露不尽，他特意举了一个大承气汤证，由于里热造成的，其他的一般情况不是没有，而是没说，所以这一段我认为非常精彩。不是一般的(情况)没有了，而是没多说啊!(说过的)像有个下瘀血汤等，其他学过的祛瘀药都有可用的机会了，有那个相应的证就行了。