通脉四逆汤

方剂介绍

【症状】少阴病，出现腹泻下利，完谷不化，里寒外热，手足冰冷，脉象微弱似有若无，不恶寒

【组成】甘草二两炙，附子大的一枚（生用，去皮，破成八片），干姜三两，强壮的人可用四两

【用法】以上三味药，用水三升，煎煮至一升二合，去掉药渣，分两次温服。服药后病人脉搏马上出现的，可望痊愈。

【胡希恕】“少阴病，下利清谷”，这就是说少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，“下利清谷”。

  少阴病(传里转属太阴)，里头虚寒之极，所以下利清谷而手足厥逆。这个病常常有这种情形:真正到危重的时候，一点儿一点儿的浮阳，都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重，那么这个人应该恶寒而反不恶寒，面色也不应该赤反而面色赤。(本条)这个面色赤，不是前面的表不解不得小汗出的那个浮阳在面(23条)，(本条面色赤)这是真正的虚候，里头极寒把人身上的这点热量都弄到外头来了，要虚脱之象。

  那么也有些特征出现:“下利”嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛(“腹痛”);或者里头的水不光下利，水还往上逆就“干呕”;也有的时候下利伤阴太重，咽干，也可以“咽痛”或“利止脉不出者”，利止脉不出，就是无可再下了，没有脉，脉不出。这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤。之所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通。所以前面那个(315条)应该用通脉四逆加猪胆汁。

  我们看看通脉四逆，就是四逆汤，也是甘草、附子、干姜，但是附子、干姜都加大用量了，附子也是用一个“大者”。附子有大小之分，那可相差很多很多。我问过药房(药工)，附子大的有一两，甚至一两多的，一般的小附子轻得多。(通脉四逆汤)干姜搁三两，你们看白通汤干姜才一两多，差太多了。而且(通脉四逆汤)是分温再服，匀二剂。干姜这个药三两就是9钱，一剂是4.5钱，这很重了，要是强人呢，底下注了，还要加干姜，搁四两，四两酒更多了，那就是一剂药里头就是6钱了，现在就是18克了。

  所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子、干姜，温中祛寒。附子、干姜都有亢奋作用，机能沉衰了，像咱们说的虚脱，以至于心力衰竭，它都能振起机能。你看他这个书到这时候(机能沉衰至虚弱)没有搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒。真正到沉寒客冷、到了阴虚之候(编者按:胡老指阴性的虚证)，人参用不得。咱们现在还是最迷信独参汤，遇到这个时候(机能沉衰至虚弱)独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了。那只能用通脉四逆汤这个法子，轻一点的也得用四逆汤。将来讲到霍乱，霍乱病里头这个(机能沉衰至虚弱)例子多得很。

  底下也有些或然的症候，也用一些加减方。这个加减方，一点也没道理!这个时候你还加葱九茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗?所以他这个(方后)加减一点也没道理，你们自己好好看一看就知道了。

  （金匮要略方注）下利清谷”,“而厥”四肢厥冷，这是所谓“里寒”了。但是反有“外热，汗出”，外热就指的汗出说的，身上多少也有些微热。那么根据条文的意思就是“里寒外热”。

  真正下利清谷又厥逆，这与前面讲的“其面戴阳”是两样的(下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也),“其面戴阳”那是在上头。表证要出汗，都要从上头出汗、上半身出汗，所以表证自然有气上冲啊。

  而本段“里寒外热”，这个热不是在表，颜面当然还是苍白色，它不是浮阳戴面，不是要从表解。它这个“汗出”，的确脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重症，而外边再有点热，这都是所谓无根之火了，这都危险，虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。通脉四逆汤就是四逆汤，又加重了附子、干姜这些温性亢奋药，就是四逆汤。你们看看这个方子就可以看出来。附子用大者一枚，“附子大者”这个药的分量大于一般的附子，大的附子特别重。干姜一般可用三两，强人可以加四两，所以这两个药(相对四逆汤原方)都加重了，那么可见这种虚脱非得以温中(方药)恢复胃气为第一，不然的话是不能行的。另外，附子有亢奋作用，所以咱们现在的话说，附子强心，有强心作用。

  那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热，这是虚脱的样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。