桂枝附子去桂加白术汤

方剂介绍

【症状】风湿疼烦，无法自己翻身，一碰就疼，不呕、不渴，脉浮虚涩，大便硬，小便频数（或失禁）

【组成】附子三枚（炮、去皮、破开），白术四两，生姜三两（切片），甘草二两（炙），大枣十二枚（剖开）

【用法】以上五味药，用水六升，煎煮成二升，去掉药渣，分三次温服

【胡希恕】若其人大便硬，小便自利者”，如果这个人由于小便自利丧失津液，这个也是脉浮虚，血虚津液也虚。那么大便因硬。这个“大便因硬”不是实证，不是咱们说的承气证不大便。这个纯粹由丧失津液而来的，“小便利”。在仲景这个书上，小便自利，就是我们现在所说“小便频数，小便失禁”这一类的意义。那么由于“小便频数”而造成的“大便硬”，这个就不能发汗了，不能用桂枝汤了。所以他用上边这个方子去桂加白术汤主之。

(本条去桂加白术汤)这个由于机能陈衰，膀胱的括约筋松弛，收摄不了水，所以有点水就便。那么由于小便频数影响到大便硬，这时候不能发汗。这个在《金匮要略》有这么一段，说“小便数，大便再泻，皆不可发汗”。(本来小便数就)丧失津液，发汗就是损失人的津液。所以遇着小便数，(就不能再发汗)这也是我们前面讲的发汗的禁忌之一。由于小便亡失，津液亡失，而造成的大便硬，你非要治这个小便不可。

桂枝去桂加白术汤，就是上面那个方子(桂枝附子汤)把桂枝去了，另加一味白术，加四两。其他的都一样。我们看看桂枝去桂加白术汤的方后语。他说“上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服，其人身如痹。半日许复服之三服都尽”，一天把这三付药都吃了。古人是一煎，一回就煮三付药。“其人如冒状”，这个人感觉头沉。冒，就是头如覆物谓之冒。“勿怪”，这你不要害怕。“是以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”，这就由于附子、术这两味药，并走皮内。它在体表这个皮内逐水气。水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。是这么个缘故。那么水气一除，就没有这个情形了。

“法当加桂四两”，他说这个方子，依法应该加桂，因为风湿在表。“此本一方二法”，那么这个去桂，根据病情不同了这就是一个方子，两个方法。“以大便硬小便自利，去桂也”为什么去桂呢?就由于大便硬小便自利，这个(情况)不得发汗。桂枝不但发汗，它也利小便。它(桂枝)治气上冲嘛，咱们说了多少次了。你看看利小便的方药里都有桂枝，没桂枝的很少，五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤，很多(都含有桂枝)。桂枝治气上冲。凡是气上冲，都诱导水往上，而不往下走。所以利小便的方药，用桂枝使着往下走，所以桂枝主要治气上冲嘛。那么本来小便就自利，就是下边不禁，你再把气往下震(桂枝使着往下走)，就不对了。所以桂枝必去。这是因为桂枝其一能治气上冲，能利小便;其二桂枝它又解表，不能再发汗了。所以把桂枝去掉了。那么(桂枝去桂加白术汤)主要的是，一方面祛湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。

这个地方有些人学到这儿就很奇怪:津液虚为什么还利尿呢?

术、苓这种药，就是白术、茯苓，白术咱们现在用都是苍术了，古人这个术他不分的，术和茯苓这两个药，既能治小便不利，同时也能治小便利、频数，小便自利它也治。尤其老年人如果膀胱失收，小便频数，这种情况在老年人很多。我们用附子配合苓、术也行。像那个真武汤都很好使的，像金匮肾气丸也治这个。

这一段是“风湿相搏”这类的病。这在临床上也常遭遇的。不过我们用的时候，这个方剂我有变化。桂枝汤治这种病是非常好的，那么我就把这两个方子混合起来用。一般用整个桂枝汤就行。他不是这么样子虚衰，桂枝汤整个用也可以的，然后加术附。这个(桂枝汤加术附)你们可以试验。治一般的关节炎相当好使，我经常这么用。就是桂枝汤原方加附子苍术。

那么(本条方后注)说“其人如冒状”，附子这个药有个反映，要大量用(容易发生)眩冒，不但冒而且还晕，甚至于像喝醉酒，还要吐。这都是(附子)用过量了。那么我们开始在临床上用这个药，附子不要大量用，逐渐增加没事的。那么开始，你要用个三四钱、四五钱这都没问题的，总而言之，逐渐往上增好。附子中毒，那得用到七两，附子碱就可以药死人。少用没什么关系的。

桂枝也可以加量，要疼得厉害，也可搁四两(桂枝)，就用桂枝汤原方，加附子、术。一般风湿、类风湿都有用(桂枝汤加术附)的机会。以至于骨刺这类的病，就是骨质增生，无论脊椎，颈椎。但是有一点要注意，他如果是偏侧痛，尤其骨质增生有(偏侧痛)，它压迫神经，他不是整个的，哪一方面(侧面)着重了，哪一方面就疼得厉害。那么这要加大黄。这是我们后来要学了。大黄附子细辛汤它治一侧痛，古人通过临床这种结论，每每是有效的。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多。加大黄不要加太多，我们一般加6克就可以的，顶多加10克。这很好使，骨刺我也治多了，就是骨质增生这类的。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹证也不是只是这一个方子。咱们今天讲这个方子我说(这就重点提提)，但是以这个方证为多，我记得有一次我们开会，拿出来这个“桂枝汤加术附”做一个定方，治关节痛，使用了一阵，大家还都说挺好使。后来不知怎么样了。